Présentation d’un cas concret coordonné par l’antenne de Mont-de-Marsan expliqué par une coordonnatrice de parcours :
Contexte :
Le 28/05/21 : J’ai reçu un appel de la belle-sœur de Madame B suite au décès de Monsieur B de façon brutale (orientée par le médecin traitant de Madame B, la demande de coordination a été faite).
Le contexte fait ressortir que Madame B présente des troubles cognitifs, avec risque de fugue. Elle ne peut assumer les actes de la vie quotidienne. Monsieur B était l’aidant principal unique, sa disparition brutale compromet donc le maintien à domicile.
Suite à la prise de contact avec le médecin traitant et à son acceptation de prise en charge du dossier, j’apprends que Madame a été vue en évaluation gériatrique cognitive le 19/05/21.
Madame B présente des troubles cognitifs majeurs avec un MMS à 18/30 et des troubles de l'équilibre. Je l’ai donc orienté vers un Hôpital de Jour.
Il avait été préconisé à Monsieur B, avant son décès, de remplir un dossier APA, de faire une demande d’Accueil de Jour et d’Hébergement Temporaire. Madame B était d’accord à ce moment-là.
La problématique est de mettre en place les aides nécessaires et la mise sous protection de Madame car il n’y a plus d’aidants sur place (ils restent juste le temps de l’enterrement et de la mise en sécurité de Madame).
J’ai donc effectué les missions suivantes :
- Recueil de données et consentement du demandeur pour la prise en charge et le partage d'information entre professionnels sur le logiciel PAACO GLOBULE.
- Mise en place d’un suivi par un cabinet Infirmier Libéral pour la prise du traitement ;
- Expliquer à la belle-sœur de retirer un dossier APA à la mairie afin de mettre au plus vite des aides nécessaires, de voir s’il y a la possibilité d’aides en auto financement en attendant, et de prendre contact avec le notaire.
- Evoquer la mise sous protection de Madame B.
- Lien fait avec le CIAS : La situation était connue puisqu’une Visite à Domicile a été faite le 25/03/21. Monsieur semblait épuisé à ce moment-là mais il redoutait la réaction de Madame face à la mise en place d'aide. Il a été relevé que Madame a déjà fugué à plusieurs reprises et qu’elle s’était mise en danger.
- Par rapport au dossier APA récupéré par la belle-sœur aucune nouvelle ni avancée sont à signaler malgré de nombreux appels.
Le 07/06/21 :
- Appel du Médecin généraliste : en présence de Madame et de sa belle-sœur. Le médecin demande une hospitalisation en urgence car Madame ne peut rester seule et afin de pouvoir l'évaluer et faire une sauvegarde médicale. Les informations de notre prise de contact sont transmises à l’Hôpital.
Les jours suivants :
- Organisation de l’hospitalisation en gériatrie de Madame B
- Lien fait avec la responsable service gériatrie, informée de l'ouverture du dossier Via Trajectoire.
- Point fait sur la situation de Madame
Je reste dans l’attente du retour à domicile de Madame B pour passer le relais aux collègues coordonnateur de parcours de l’antenne de Parentis-en-Born pour continuer un suivi plus poussé avec des visites à domicile.
